Nefrogen arterial gipertenziya

Nefrogen arterial gipertenziya
Fayl:250px Buyraklar tomiri va parenximasidagi gipertenziya
KXK-10	I12

Buyraklar tomiri va parenximasi kasalligi natijasida kelib chiqadigan arterial gipertenziya nefrogen yoki ikkilamchi (simptomatik) gipertenziya deb ataladi. Boshqacha soʻz bilan aytganda, nefrogen arterial gipertenziyaning birlamchi arterial gipertenziyadan, yaʼni gipertoniya kasalligidan farqi u boshqa kasallik natijasida paydo boʻladi. Nefrogen arterial gipertenziya har xil genezdagi arterial gipertenziya bilan kasallangan odamlar orasida 30–35 % bemorlarda uchraydi. Nefrogen gipertenziyaning ikkita: vazorenal va parenximatoz turi farq qilinadi. Vazorenal gipertenziyaning rivojlanishi asosida tugʻma yoki orttirilgan xarakterdagi ekstrarenal va intrarenal joylashgan buyrak arteriyasi va uning asosiy tarmoqlarining bir yoki ikki tomonlama zararlanishi yotadi. Parenximatoz gipertenziya koʻpincha bir yoki ikki tomonlama piyelonefrit, glomerulonefrit va buyraklarning boshqa kasalliklari tufayli paydo boʻladi.

Gipertenziya

Nefrogen arterial gipertenziya tasnifi

Vazorenal turi

Tug'ma zararlanish

1.Buyrak arteriyasini fibromuskulyar displaziyasi (25–30%) a)intimaning zararlanishi fibroplaziya

b)medianing fibro muskulyar giperplaziyasi

v)adventitsial fibroplaziya

2.Buyrak arteriyasini anevrazmasi

3.Buyrak arteriyasinig gipoplaziyasi

4.Aortaning anomal rivojlanishi

Orttirilgan zararlanish

1.Buyrak arteriyasining aterosklerotik torayishi (65– 70%) 2.Nefroptoz tufayli buyrak arteriyasining torayishi:

a) funksional b) organik 3.Buyrak arteriyasini trombozi yoki emboliyasi 4.Panarteriit – Takayasu sindromi. 5.Buyrak arteriyasinig trombozi. 6.Buyrak arteriyasini anevrizmasi 7.Buyrak arteriyasini tashqaridan qisilishi.

Parenximatoz turi

1.Surunkali piyelonefrit 2.Glomerulonefrit 3.Nefrolitiaz 4.Buyrak sili 5.Gidronefroz 6.Xomladorlik nefropatiyasi. 7.Buyrakni shikast –lanishdan keyingi atrofiyasi 8.Govaksimon buyrak 9.Buyraklar polikistozi 10.Buyrak parenximasidagi oʻsma yoki kista 11.Reninoma 12.Multikistozli buyrak 13.Nurlanish nefriti 14.Tugunchali poliarteriit.

Vazorenal ko'rinishi

Arterial gipertenziya boʻlgan bemorlarning oʻrtacha 7% da kuzatiladi.

Etiologiyasi

1934-yilda Goldblatt bitta buyrakning buyrak arteriyasini qisish yoʻli bilan itlarda arterial gipertenziya paydo qildi. Maʼlum boʻldiki, odamlarda ham har xil sabablar natijasida buyrak arteriyasida torayish yoki toʻsilish boʻlganda arterial bosimning koʻtarilishi roʻy berar ekan. Arterial gipertenziyaning rivojlanishiga buyrak arteriyasini har xil stenotik zararlanishlarning etiologik ahamiyati, torayish boʻlgan tomonda nefrektomiya yoki buyrak arteriyasiga plastik operatsiya qilish yoʻli bilan bemorlarni gipertenziyadan tuzatish toʻgʻrisidagi xabar ishonchli dalil boʻladi. Arteriya torayishning sabablari orasida eng koʻpi (65–70% bemorlarda) ateroskleroz boʻladi, bunda pilakcha (blyashka) tomir boʻshligʻi torayishini keltirib chiqaradi. Koʻp hollarda bunday koʻrinishdagi zararlanish keksa va qari odamlarda kuzatiladi, bu umumiy aterosklerozning bir qismi hisoblanadi, lekin koʻpincha torayish oʻrta yoshdagi kishilarda aniqlanadi. Buyrak arteriyasining torayish sababi uning devoridagi fibromuskulyar displaziya boʻlishi mumkin (25 – 30 %). Bu koʻpincha yoshlarda, shu jumladan, bolalarda tashxislanadi, oʻzgaruvchi jarayon xarakteriga ega va juda kamdan–kam hollarda tomirlar boʻshligʻining butunlay bekilib qolishiga olib keladi. Displaziya asosida tomirlar devorida elastik toʻqimani kamligi natijasida “zaiflik” dan iborat boʻlgan tugʻma oʻzgarishlar yotadi. Keyinchalik mushaklarning kompensator gipertrofiyasi va fibroz toʻqimaning proliferatsiyasi rivojlanadi, bu displastik jarayonlar bilan, arteriya devori qavatlaridan birortasi, koʻpincha media va intima qavatining koʻproq zararlanishi bilan kuzatiladi. Patologik jarayon, odatda, koʻplab aylanma torayishlarga (multifokal torayish) olib keladi. Tekshirishlar shuni koʻrsatdiki, nefroptozda buyrak arteriyasining haddan tashqari tortilishi va buralishini ham uning torayishdan zararlanishi deb qarash kerak. Buyrak arteriyasining bunday koʻrinishdagi zararlanishi nefroptoz boʻlgan bemorlarning 6–8 % da kuzatiladi. Bunday turdagi torayish funksional (vaqtinchalik) hisoblanadi. Nefroptozda buyrak arteriyasining keyinchalik paydo boʻluvchi fibromuskulyar torayishi doimiy(organik) boʻladi. Bemor gorizantal holatda boʻlganda yoʻqoluvchi ortostatik arterial gipertenziya buyrak arteriyasini funksional torayishining asosiy simptomi boʻladi. Agar gipertenziya bemorning gorizantal holatida ham saqsansa, bu buyrak arteriyasida organik torayish borligi toʻgʻrisida guvohlik beradi. Tromboz va emboliya buyrak arteriyasini toraygan turining zararlanishi boʻlib, bu ham koʻpincha arterial gipertenziyaga olib keladi. Koʻpincha, ularning sababi yurak va tomir kasalligi va boshqalar boʻladi. Vazorenal gipertenziyaning kamroq sabablariga anevrizma va buyrak gipoplaziyasida buyrak arteriyasining tugʻma torayishi, aorta va tarmoqlarining panarteriiti, buyrak arteriyasini tashqaridan diafragma oyoqchasi, gematoma, limfa tugunlari va boshqalar bilan bosilishi kiradi.

Patogenezi

1898-yilda Tigershtedt va Bergmann oʻzlarining quyonlarda oʻtkazgan tajribalarining natijalarini taxlil qilib, ishemiyaga duchor boʻlgan buyraklarda arterial gipertenziyaga olib keluvchi modda borligini taxmin qilishgan. Ishemiyaga duchor boʻlgan buyrak toʻqimasining suvli ekstrakti koʻrinishidagi bu moddani sogʻlom quyonlar qoniga kiritganda, ularda arterial bosimning keskin koʻtarilishi kuzatilgan. Mualliflar shunday xulosaga kelishgan, buyrak toʻqimasi ishemiya sharoitida pressor moddasini ishlab chiqaradi, buni ular renin (lotincha ren – buyrak) deb nomlashgan. Hozirgi vaqtda buyrakning yukstaglomerulyar kompleksidagi hujayralar ishemiya sharoitida proteolitik ferment renin ishlab chiqarishi isbotlangan.

Vazarenal arterial gipertenziya bilan boʻlgan bemorlar buyragining toraygan tomonida, odatda, yukstaglomerulyar kompleksi hujayralarida ishlab chiqariladigan granulalar sonining koʻpayishi bilan ularning gipertrofiyasi hamda buyrakning venoz tizimida renin faolligining yuqoriligi aniqlanadi. Koʻpchilik mutaxassislar reninning koʻp ishlab chiqarilishi shunchalik ishemiyaning natijasi boʻlmasdan, balki buyrak tomirlarida puls bosimining oʻzgarishidan iborat deb hisoblaydilar. Buyrak arteriyasining torayishi toraygan joydan quyiroqda (distal) arterial bosimning pasayishiga (gradiyent, yaʼni bosimning tushishiga) imkon beradi. Bu olib keluvchi arteriyalar devorining tarangliligi kamayishiga, gemo– retseptorlar qoʻzgʻalishiga (kanalchalar tuzilishi, yukstaglo– merulyar kompleks bilan uzviy bogʻlangan) imkon beradi va renin sekretsiyasining tezlashishiga olib keladi. Renin qonda jigardan ajraladigan @2– globulin (angiotenzinogen) bilan birikadi. Bu ikki moddaning oʻzaro taʼsiri natijasida pressor polipeptidi angiotenzin hosil boʻladi. Angiotenzin I va angiotenzin II farqlanadi, shu bilan birga ikkinchisi birinchisidan ikkita aminokislota ajralishi natijasida paydo boʻladi. Hozirgi vaqtda renin va angiotenzin I arterial bosimni koʻtarmasligi aniqlangan. Faqat angiotenzin II pressor agentga ega. U qonda aylanib yurib, arterial gipertenziyaga olib keladi. Angiotenzinning parchalanishi maxsus polipeptid fermentlari – angiotenzinlar bilan amalga oshiriladi.

Simptomlar va klinik kechishi

Vazorenal arterial gipertenziya har qanday yoshda, lekin koʻpincha 50 yoshgacha (93 % bemorlarda) kuzatiladi. Buyrak arteriyasining aterosklerotik torayishi bilan kuzatiladigan gipertenziya, koʻpincha 40 yoshdan katta erkaklarda, fibromuskulyar torayish esa koʻproq oʻspirin va oʻrta yoshdagi ayollarda topiladi. Vazorenal arterial gipertenziya uchun xos shikoyatlar yoʻq. Uning oʻziga xos belgisi – gipertenziya aniqlangan paytgacha shikoyatlarini yoʻqligi uchun har xil turdagi profilaktik koʻriklarda kasallik “toʻsatdan” aniqlanadi. Nisbatan koʻp uchraydigan simptomi – belda ogʻriq, bu koʻpincha bosh ogʻrigʻi bilan, ayniqsa nefroptozda bemor tik turganda kuzatiladi, Vazorenal arterial gipertenziya toʻsatdan paydo boʻlishi, koʻpincha (18 – 30 % bemorlarda) xavfli kechishi bilan, deyarli har doim diastolik bosim yuqori boʻlishi (110– 120 mm.sim.ust.) bilan xarakterlanib, kriz kamdan– kam roʻy beradi.

Tashxislash

Vazorenal arterial gipertenziya uch bosqichda aniqlanadi.

Birinchi bosqich

Aortografiya uchun bemorlarni tanlash: anamnezini oʻrganish, umumklinik tekshirish usullarini, izotop renografiyani, dinamik ssintigrafiya va ekskretor urografiyani qoʻllash. Tashxislashning bu bosqichini poliklinika yoki ixtisoslashmagan kasalxona sharoitida oddiy shifokor oftalmolog, radiolog va rentgenolog bilan birgalikda oʻtkaziladi. Vazorenal arterial gipertenziya boʻlgan bemorlarning anamnezidan quyidagilar aniqlanadi: 1) kasallikning oilaviy (nasliy) xarakterga ega emasligi; 2) konservativ gipotenziv terapiyani qoʻllaganda uning samarasi yoʻqligi yoki qisqa muddatligi; 3) buyraklar shikastlanganda yoki ularni operatsiya qilinganda beldagi oʻtkir ogʻriqdan keyin arterial gipertenziyaning paydo boʻlishi; 4) tranzitor xavfsiz arterial gipertenziyaning toʻsatdan zoʻrayishi. Davolash taʼsir qilmaydigan gipertenziya bilan va sanab oʻtilgan belgilari boʻlgan bemorlar maxsus tekshirish oʻtkazishni talab qiladi. Arterial bosimni oʻlchash diastolik bosimning anchagina koʻtarilganligini aniqlash imkonini beradi. Arterial bosimni bemorning har xil holatida (yotganda, tik turganda), jismoniy ishdan soʻng, oʻng va chap qoʻlda aniqlash zarur. Ortostatik arterial gipertenziya nefroptoz boʻlgan bemorlarning 85 % da kuzatiladi. Xuddi shu guruxdagi bemorlarda arterial gipertenziyani jismoniy harakat (30 daqiqali yurish yoki 15– 20 marta oʻtirib turish) yordamida aniqlanadi. Ortostatik gipertenziya, odatda, gipertonik kasalligi boʻlgan bemorlarda aniqlanmaydi. Vazorenal gipertenziyaning boshqa muhim belgisi qoʻl va oyoqlarda arterial bosim va pulsning asimmetriya boʻlishi, bu panarteriitda ham kuzatilishi mumkin. Vazorenal arterial gipertenziyasi bor boʻlgan bemorlarning yarmida epigastral soxani auskultatsiya qilganda sistolik (anevrizmada) va diastolik shovqin, koʻpincha buyrak arteriyasining fibromuskulyar torayishida aniqlanadi.

Vazorenal gipertenziya boʻlgan bemorlarda koʻz tubi tekshirilganda aniqlanadigan angiospastik retinopatiya boshqa etiologiyali arterial gipertenziyaga qaraganda koʻproq kuzatiladi. Buyrak arteriyasi torayishi sababli arterial gipertenziya kelib chiqqan bemorlarning ayrimlarida, ishemiya va anoksiya sharoitida yukstaglomerulyar kompleksi hujayralari eritropoetin mahsulotini stimulyatsiya qilishi natijasida qonda eritrotsitlar va gemoglobin soni yuqoriligi aniqlanadi. Buyraklarni umumiy funksiyasi nisbatan uzoq vaqt qoniqarli saqlanadi, osmotik konsentratsiyalash darajasi yuqoriligi aniqlanadi. Bunga kalavalar filtratsiyasi hajmining va buyrakda qon aylanishining kamayishi sabab boʻladi. Bu kanalchalarda reabsorbatsiyaning kuchayishiga olib keladi. Izotop renografiya buyrak arteriyasining bir tomonlama torayishida asimmetrik koʻrinishni aniqlab beradi, bu bemorlarni keyingi maxsus tekshirishlarga tanlash uchun asos boʻladi. Dinamik ssintigrafiya torayishning funksional ahamiyatini aniqlash va buyrak parenximasidagi funksional oʻzgarishlarni son jihatdan baholash imkonini beradi. Vazorenal arterial gipertenziya boʻlgan bemorlarni ekskretor urografiya yordamida tekshirganda buyraklarni kattaligidagi farq aniqlanadi, har bir buyrakning funksiyasini alohida xarakterlab beradi. Rentgenkontrast moddani yuborgandan keyin birinchi daqiqadayoq arteriya toraygan tomonda buyrak funksiyasining buzilganligini aniqlashga imkon beradigan seriyali urografiya usuli qoʻllanadi. Venaga 76 % li 40 ml urografin eritmasi (koʻpincha kontrast moddani 1 kg gavda vazniga 1 ml hisobida yuborish usuli qoʻllanadi) 20–30 sek. davomida yuboriladi va 1,3,5,10 va 20 daq. da rentgen surati olinadi. Bitta rentgen surati (10 daqiqada) bemorning tik turgan holatida olinadi. Ekskretor urografiya buyrak arteriyasi torayishi uchun xos boʻlgan bir qancha urografik belgilarni zararlangan tomonda aniqlash imkonini beradi: 1) kosacha – jom tizimida rentgenkontrast moddaning kechikib paydo boʻlishi; 2) buyrakning uzunasiga 1sm va koʻproq kichrayishi, bu buyrakning gipotrofiyasini koʻrsatadi; 3) vaqtli va turgʻun nefrogramma; 4) kechki rentgen suratlarida rentgenkontrast moddaning giperkonsentratsiyasi; 5) buyrak funksiyasining yoʻqligi. Retrograd piyelogrammada kosacha – jom tizimining meʼyordagi tasviri boʻlganda bu belgi buyrak arteriyasining trombozi yoki emboliyasi borligini koʻrsatadi. Buyrak arteriyasi toraygan tomonda 1, 3 va 4 belgilarning patofiziologik asosi filtratsiyaning kamayishi va reabsorbsiyaning koʻtarilishi boʻladi. Ekskretor urografiyaning sezgirligi 75 % dan yuqori emas, spetsifikligi esa 85 % tashkil etadi. Periferik qondagi plazmada renin faolligini tekshirish. A.Tekshirish taxlilini qilishdan 7 kun oldin gipotenziv dorilarni toʻxtatib, natriyni sutkada meʼyorda qabul qilganda oʻtkaziladi. Qon venadan bemorni odatdagi stereotipi uchun 4 soatlik faol ishlagandan keyin tekshirish uchun olinadi. Natijalarning maʼlum bir nisbiyligiga qaramasdan, vazorenal gipertenziyasi boʻlgan koʻpchilik bemorlarda test musbat (70–80 % gacha) boʻladi., lekin essensial gipertenziya bilan (shu jumladan gipertoniya kasalligida) boʻlgan bemorlarning 15– 20 % da ham bu test musbat boʻladi. Bunda arterial gipertenziyaning buyrak arteriyasi torayishiga bogʻliqligini aniqlash uchun uning absolyut ahamiyatini hisoblash imkoni boʻlmaydi. B.Kaptopril (kapoten) bilan qilinadigan test angiotenzin II ingibitorining taʼsiriga asoslangan. Bu holda periferik qon 25 mg kaptoprilni qabul qilgungacha va qabul qilgandan 1 soat keyin plazmadagi reninning faolligiga tekshiriladi. Bu usulning sezuvchanligi qoniqarli (60 %) va spetsifikligi yuqori (80 %) boʻlishiga qaramasdan, yoʻqotib boʻlmaydigan sharoitlar (parhezni buzish, anamnezida kaptopril bilan davolanganligi, V – blokatorlarni faol qabul qilganligi va boshqalar)ning koʻpligi sababli soxta natijalarni, ayniqsa ikkala buyrakning ham arteriyalari torayganda test natijalarini izohlab tashxisni asoslash imkoni boʻlmaydi. V. Kaptopril bilan izotop dinamik ssintigrafiyani 25 mg kaptroprilni ichgungacha va ichgandan keyin 99m Ts– DTPA bilan qilinadi. Kaptopril angiotenzin II ning faolligini tormozlaydi, bu filtratsiyani kamayishida va buyrakda torayish boʻlgan tomonda 99 mTs DTPA toʻplanishi natijasiday namoyon boʻladi, bu esa oʻz navbatida ssintigramma toʻlishining pastligiga olib keladi, bu esa torayishning darajasiga toʻgʻri proporsional boʻladi. Buyrak arteriyasi torayganda, agar uning funksional ahamiyati boʻlsa, glomerulyar filtratsiyaning kamayishi roʻy beradi. Sogʻlom buyrak tomonda va yoki torayish funksional ahamiyatga ega boʻlmaganda filtratsiyani oldingi darajada saqlanishi yoki uning koʻtarilishi kuzatiladi. Bunda testning sezgirligi 90% dan koʻproqqa yetadi, lekin u ham chegaralangan boʻladi – buyrakning funksiyasi buzilganda uning natijalari koʻrsatma boʻla olmaydi. Buyraklar tomirlarining ultratovushli dopplerangiogra– fiyasi aorta va buyrak arteriyasi oʻrtasida qonning oʻtish tezligi gradiyentini – aortorenal indeks va uning sistolik tezligini aniqlab beradi. Agar aortorenal indeks 3,5 va undan koʻproq, sistolik tezlikning avjga chiqishi esa 200 sm/sek va undan koʻproq boʻlsa, arterial gipertenziyaning sababi buyrak arteriyasining torayishi deb hisoblanadi. Shunday qilib, kaptopril bilan izotop tekshirish usuli farmakologik sinamasiz tashxislash ahamiyati boʻyicha xuddi shunday kaptopril bilan tekshirishdan orqada qoladi va taxminiyday ishlatilishi mumkin. Nefroptoz, buyrak arteriyasining bir tomonlama torayishi va trombozi yoki buyrak arteriyasining emboliyasi boʻlgan bemorlarda ekskretor urografiya eng katta ahamiyatga ega boʻladi.

Tekshirishning ikkinchi bosqichi

Buyrak angiografiyasini (aortografiya, buni zaruriyatiga qarab buyrakning selektiv arteriografiyasi va venografiyasi bilan toʻldiriladi) oʻtkazishdan iborat. Agar oldin ekskretor urografiya oʻtkazilmagan boʻlsa, u aortografiya fazasi sifatida bajariladi. Buyrak angiografiyasi – vazorenal gipertenziyada buyrak arteriyasi zararlanishining har xil turlarini tashxislashda yagona usul boʻlib, u torayish xarakterini, uning joylashishini va darajasini, bir yoki ikki tomonlama zararlanishni aniqlash imkonini beradi. Buyrak arteriyasi torayishining funksional ahamiyatga ega ekanligi belgilaridan biri, uning toraygan joydan keyingi kengayishi boʻladi. Buyrak angiografiyasini bajarish uchun koʻrsatma: 1) anamnez maʼlumotlari, umumklinik tekshirish usullari, izatop renografiya yoki ssintigrafiya, ekskretor urografiya natijalari; 2) xavfli xarakterdagi turgʻun arterial gipertenziya borligi, ayniqsa 50 yoshdan kichik odamlarda oʻtkazilgan konservativ terapiyadan samara boʻlmaganda; 3) nefroptoz ayniqsa, ortostatik arterial gipertenziya boʻlganda; 4) gipertenziyasi bor boʻlgan bemorlarda eritremiya boʻlsa. Buyrak arteriografiyasi yordamida quyidagi oʻzgarishlar aniqlanadi. Ateroskleratik torayish. Odatda, pilakcha (blyashka) buyrak arteriyasining proksimal qismida joylashadi va hatto uning ogʻizchasini egallaydi. Ogʻizchasini egallaganda pilakcha aortada joylashadi va arteriyaga tarqaladi. Yalpi okklyuziyasi boʻlgan 15– 16 % bemorlarda buyrak arteriyasining aterosklerotik torayishi ikki tomonlama (taxminan 38–40 %) boʻlishi mumkin. Salkam 20 % bemorlarda aorta va buyrak arteriyasining aterematozi birgalikda uchraydi.

Uchinchi bosqich

Buyrak arteriyasidagi topilgan oʻzgarishlarga arterial bosimni koʻtarilishi bogʻliqligini aniqlashdan iborat. Bu jihatdan ayniqsa zararlangan tomonni aniqlash va buyrak arteriyasidagi aniqlangan zararlanish bilan gipertenziyani bogʻliqligini tasdiqlash uchun, bemorning ham gorizontal, ham vertikal holatida kateterlash yoʻli bilan har bir buyrakdan va pastki kovak venaning distal qismidan (buyrak venalaridan yuqorida) olingan venoz qonidagi plazmada renin faolligini alohida tekshirish eng samarali boʻladi. Toraygan tomonda plazmadagi renin faolligi qarama–qarshi tomondagiga qaraganda 1,5 marta yuqori boʻlsa, arterial gipertenziyaning rivojlanishida torayishning patogenetik ahamiyati isbotlanadi.

Angiotenzinli test shunga asoslanganki, endogen angiotenzinning darajasi yuqori boʻlgan bemorlar (yaʼni vazorenal gipertenziyasi bor boʻlgan bemorlar) ekzogen angiotenzin kirishiga kam yoki mutlaqo sezuvchan emas va aksi. Chunki endogen angiotenzinning darajasi renin faolligi darajasiga toʻgʻri proporsional, shu bois angiotenzinli testni torayish va arterial gipertenziyani bogʻliqligini tasdiqlash uchun ishlatish mumkin. Buyrak biopsiyasi baʼzi bemorlarda davolash usulini va operatsiya xarakterini (nefrektomiya yoki buyrak arteriyasi plastikasi) tanlashni aniqlovchi tashxislash bosqichi boʻladi. Torayish boʻlgan buyrakka nisbatan qarama – qarshi buyrakda aterosklerozni aniqlash uchun, odatda, teri orqali punksiyali biopsiya usuli qoʻllanadi. Zararlangan buyrak operatsiya vaqtida shoshilinch biopsiya qilinadi. Differensial tashxisi. Vazorenal arterial gipertenziyani koʻpincha gipertoniya kasalligidan hamda boshqa turdagi simptomatik gipertenziyadan (buyrak usti bezi kasalliklari, nefrogen arterial gipertenziyaning parenximatoz xili va b. sababli) differensiatsiya qilinadi. Vazorenal arterial gipertenziyaning farq qiladigan belgilari yuqorida koʻrib chiqilgan. Anamnezida buyraklar parenximasida yalligʻlanish yoki boshqa patologik jarayonlar borligi nefrogen gipertenziyaning parenximatoz turi toʻgʻrisida guvohlik beradi. Arterial gipertenziyani krizlar koʻrinishida kechishi, giperglikemiya, glyukozuriya, qonda va siydikda katexolaminlar darajasining yuqori boʻlishi hamda gipokaliyemiya, izostenuriya, sutkalik siydikda aldosteron konsentratsiyasining yuqori boʻlishi arterial gipertenziyaning buyrak usti bezi kasalliklari (feoxromotsitoma, aldosteroma va b.) sababli paydo boʻlganiga gumon qilishga imkon beradi. Tashxis kompyuter va magnitli – rezonans tomografiya yordamida aniqlanadi.

Davolash

1)dori – darmonlar bilan; 2) torayishni stentlash bilan yoki stentsiz ballon bilan kengaytirish; 3) operativ. Odatda, bemorlarga kompleks davolash, masalan ballon bilan kengaytirish yoki operativ davolashni dori – darmonlar bilan birgalikda oʻtkazish talab qilinadi. Dori – darmonar bilan angiotenzin ingibitorlari bilan davolash arterial bosimni nazorat qilish imkonini beradi, lekin ayniqsa diastalik bosimni meʼyorga keltirishga kamdan– kam erishiladi. Bunday turdagi davolash, odatda, juda uzoq, koʻpincha bemorning butun hayoti davomida davom etadi. Odatda kompleks preparatlar qoʻllanadi, jumladan, angiotenzin ingibitorlari kalsiyli kanalchalar (nifedipin) blokatorlari bilan kombinatsiya qilinadi. Angiotenzin II ingibitorlarining taʼsiri efferent glomerulyar arteriolalar spazmi bilan kuzatiladi, bu filtratsiyaning pasayishiga, keyinchalik esa ayniqsa ikki tomonlama torayishda, hatto buyrak yetishmovchiligiga olib keladi, kalsiy kanalining blokatorlari bilan kombinatsiyalanganda angiotenzin II ingibitorlarining sutkalik dozasini kamaytirish imkoni boʻladi. Dori – darmonlarni bunday birga qoʻshish, agar u samarali boʻlsa, ingibitorlar kursida tanaffus qilish va bunday vaqtda faqat kalsiy kanalini blokatorlarini qoʻllash imkoni boʻladi, shunda buyraklar funksiyasi ancha kam buziladi. Buyraklar arteriyasi torayishini ballon bilan kengaytirish (dilyatatsiya) (bunday turdagi davolashning xalqaro nomi, “transkutan translyuminal angioplastika”) arteriografiya vaqtida unga kiritilgan maxsus kateter yordamida operatsiyaning yutugʻini baholashga imkon beradi: angiogrammada kengaytirilgandan keyin buyrak arteriyasining diametri meʼyorda yoki toraygandagiga qaraganda ancha kengayganligi koʻrinadi (11–12 – rasm). Agar tomir muvaffaqiyatli kengaysa, arterial bosim pasayadi va hatto meʼyorda boʻladi, bu plazmada renin faolligining meʼyorga kelishi bilan kuzatiladi.

Prognoz

Agar operatsiya bemorning tuzalishiga olib kelsa, keyingi davolash yaxshi samara beradi. Gipertenziyaning davomiyligi qanchalik kam boʻlsa, operatsiyadan keyingi samara shunchalik yaxshi va stabil boʻladi. Oʻz vaqtida qilingan operatsiya bemorning butunlay sogʻayib ketishiga va ish qobiliyatining tiklanishiga garov boʻladi. Vazorenal arterial gipertenziya sababli operatsiyani oʻtkazgan bemorlar dispanser kuzatuvida boʻlishi kerak. Vazorenal arterial gipertenziyada operativ davolash qilinmaganda prognozi yomon. Dori–darmonlar bilan davolashning gipotenziv samarasi qisqa muddatliligi sababli koʻpchilik bemorlarda yaxshi naf bermaydi. Arterial gipertenziya zoʻrayadi va koʻpincha xavfli kechadi. Oʻlim gipertenziyaning asoratlaridan (yurak– qon tomir yetishmovchiligi, insult, miokard infarkti va b.) yoki buyrakning surunkali yetishmovchiligidan kelib chiqishi mumkin. Buyrak arteriyasining torayishi boʻlgan tomonda (yoki buyraklarning zararlanishi ikkala tomonda boʻlganda) buyrakning bujmayishi va ikkinchi buyrakda (bir tomonlama zararlanganda) ateroskleroz natijasida buyrakning surunkali yetishmovchiligi rivojlanadi.

Nefrogen arterial gipertenziyaning parenximatoz turi

Ushbu boʻlimda buyrak parenximasidagi urologik kasalliklarda, arterial bosimning koʻtarilishi toʻgʻrisida fikr yuritiladi, ulardan eng koʻp uchraydigani surunkali piyelonefrit (glomerulonefritda paydo boʻladigan arterial gipertenziya terapevtik kasalliklarga mansub).

Etiologiyasi

Arterial gipertenziyaning parenximatoz turiga koʻpincha surunkali piyelonefrit sabab boʻladi. Bir tomonlama surunkali piyelonefritda u 35 – 37%, ikki tomonlamada – 43 % hollarda kuzatiladi. Piyelonefrit baʼzi bir boshqa kasalliklarda – siydik–tosh kasalligi, buyraklar polikistozi va b. ham arterial gipertenziyaning sabablaridan biri boʻladi.

Patogenezi

Odatda,  surunkali piyelonefritda arterial gipertenziyaga oraliq toʻqimada sklerotik jarayonning zoʻrayishi oqibatida kelib chiqadigan tomirlar sklerozi va buning natijasida buyrak ichi gemodinamikasini buzilishi bilan kuzatiladigan buyrak ishemiyasi sabab boʻladi. Arterial gipertenziyani parenximatoz turi patogenezida vazorenal gipertenziya rivojlanishi mexanizmining baʼzi bir tarkibiy qismlari mavjud. Xususan, piyelonefrit bilan zararlangan va nefrogen gipertenziya sababli olingan buyraklarda yuksataglomerulyar kompleksi hujayralarining gipertrofiya boʻlgani va renin faolligini oshganligi topildi. Faoliyat koʻrsatuvchi buyrak parenximasiga yetarli qon kelmasligi sababli gemodinamik muvozanat buzilishi bilan bogʻliq arterial gipertenziyaning oqibati sifatida buyrak ishemiyasi paydo boʻladi degan fikr hozirgacha mavjud. Shuning uchun, hatto koʻpincha buyrakni bujmayishi kasallikning oxirgi bosqichlarida, gipertenziyasiz kuzatilishi, bunday kasallik qon oqib kelishini kamayishi bilan proparsional kechishi mumkin. Piyelonefrit rivojlangan sari arterial gipertenziyani patogeneziga boshqa omillar, xususan natriy balansining buzilishi qoʻshiladi. Organizmda natriy anchagina ushlanib qolganda arterial bosimni turgʻun koʻtarilishi kuzatilganligi aniqlangan. Shu sababli, organizmdan natriy ionlari yoʻqotilishi fonida kechuvchi piyelonefritda gipertenziya boʻlmasligi mumkin.

Simptomlari va klinik kechishi

Surunkali piyelonefrit sababli yuzaga chiqadigan arterial gipertenziyaning simptomlari piyelonefrit va koʻtarilgan arterial bosimning simptomlaridan paydo boʻladi. Shunga qaramay salkam 30% bemorlarda surunkali piyelonefrit, koʻpincha tasodifan topiladigan gipertenziya bilan namoyon boʻladi. Kasallik ayollarda, odatda, balogʻat yoshida koʻp uchraydi. Anamnez maʼlumotlari buyraklar shamollashini boshdan kechirgandan keyin orqasidan arterial gipertenziya paydo boʻlganini aniqlashga imkon beradi. Arterial gipertenziyaning kechishi boshida intermittik boʻlib tartibli oʻtkazilgan gipotenziv terapiya yordam beradi. Kasallik rivojlangan sari arterial gipertenziya turgʻun, diastolik bosim esa yuqori boʻladi va konservativ gipotenziv terapiya yordam bermaydi. Baʼzi bemorlar chanqash, peshona soxasidagi ogʻriqdan, gavda haroratini subfebrilligiga, poliuriyadan shikoyat qilishadi.

Tashxisi

Arterial gipertenziya, piyelonefritni aniqlashdan (koʻpincha yashirin kechadi) va ular oʻrtasidagi etiologik aloqani topishdan iborat. Bu vazifa juda qiyin, chunki hozirgacha surunkali piyelonefritda arterial gipertenziyani buyrak genezidan ekanligini absolyut isbotlovchi test mavjud emas. Shunga qaramasdan piyelonefritda arterial gipertenziyani nefrogen tabiatli ekanligini tasdiqlovchi quyidagi belgilar mavjud. Koʻpchilik bemorlarda oilaviy “gipertonik” anamnez boʻlmasligi, konservativ davolash samara bermasligi yoki qisqa muddatli boʻlishi, 30 % bemorlarda – arterial gipertenziyaning birdan boshlanishi va tezda zoʻrayishi, 20% bemorlarda koʻz tubining zararlanishi xavfli kechishi aniqlanadi. Piyelonefritni muvaffaqiyatli davolaganda arterial bosimning pasayishi uning va arterial gipertenziyani bogʻliqligidan dalolat beradi. Arterial gipertenziyaga olib kelgan surunkali piyelonefritda siydikda natriy va kreatininni konsentratsiyasi kasallik boʻlgan tomonda kamayadi. Bunday arterial gipertenziyani renin faolligiga bogʻliqligini kaptopril sinamasi yordamida isbotlash mumkin.

Differensial tashxisi

Nefrogen arterial gipertenziyani parenximatoz turini gipertoniya kasalligidan, simptomatik arterial gipertenziyaning har xil boshqa turlaridan, shuningdek vazorenal turidan differensiatsiya qilinadi. Tashxisi xuddi vazorenal gipertenziyada qilinadigan testlarga asoslaniladi.

Davolash

Agar arterial gipertenziyaning sababi bir tomonlama surunkali piyelonefrit boʻlsa, qarama – qarshi buyrakning funksiyasi buzilmagan boʻlsa, unda davolashning yagona usuli nefrektomiya boʻladi. Piyelonfrit bilan arterial gipertenziya oʻrtasidagi etiologik bogʻliqlikni har doim ham aniqlab boʻlmasligi sababli, u holda piyelonefritning boshlangʻich bosqichlarida nefrektomiya oʻtkazishni hal qilish qiyin. Lekin piyelonefrit sababli buyrakning bir tomonlama bujmayishida arterial gipertenziyaning parenximatoz turini davolash uchun faqat nefrektomiya zarur boʻladi. Operatsiyadan keyin 60– 65 % bemorlarda arterial bosimning turgʻun meʼyorda boʻlishi kuzatiladi, uning ancha pasayishi hamda keyinchalik oʻtkaziladigan gipotenziv terapiyani samarasi operatsiya qilinganlarning 20% da aniqlanadi. Ikki tomonlama piyelonefrit sabab boʻlgan arterial gipertenziyani davolash masalasi hozirgi kungacha hal qilinmagan. Piyelonefrit boʻlgan buyrakda qon aylanishini charvi, och ichak segmenti (enterovaskulyarizatsiya) va hokazolar hisobiga periferik revaskulyarizatsiya yoʻli bilan yaxshilash yetarli samara bermadi. Kasallikning oxirgi bosqichlarida bunday bemorlarni ikki tomonlama nefrektomiya qilish keyinchalik buyrakni koʻchirib oʻtkazishga koʻrsatma boʻladi. Hamma hollarda gipotenziv terapiyani piyelonefritni davolash bilan birga qoʻshib olib borish zarur.

Adabiyotlar

• Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек - Москва 2014
• Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек: современные особенности лечения / Н. Мухин, В. Фомин, М. Швецов
• Батюшин, риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у больных ревматоидным артритом / , Выставкина // Соврем. проблемы науки и образования № 5